Chirurgie ligamentaire et Arthroscopique
Rupture du ligament croisé antérieur (LCA)
Le ligament croisé antérieur (LCA) est un ligament situé au centre de l’articulation du genou.
Il s’agit d’un ligament stabilisateur du genou qui joue un rôle essentiel en particulier dans les mouvements de rotation du genou. Il empêche la translation antérieure du tibia par rapport au fémur et agit comme frein secondaire à sa rotation interne
Sa rupture survient souvent lors d’activités sportives dites nécessitant des mouvements rotatoires et des changements brusques de direction comme : le ski, le football, le rugby, le handball, le basketball, etc.
Sans le ligament croisé antérieur, la stabilité du genou n’est plus assurée correctement et celui-ci devient instable et/ou douloureux.
La persistance de cette instabilité peut être responsable de l’apparition de lésions des ménisques et de l’usure prématurée du cartilage du genou conduisant à une arthrose précoce.
Une fois rompu, le ligament croisé antérieur ne peut pas cicatriser seul.
Qui sont les plus à risque ?
- Elle peut survenir à tout âge, mais s’observe essentiellement lors de traumatisme sportif donc plutôt chez des personnes jeunes et sportives.
- Le taux de rupture est supérieur chez les femmes.
- Le mécanisme dépend du sport exercé, mais les sports à risque sont les sports à pivot ( ski, tennis, badminton) ou les sports en pivot contact (football, rugby, handball, basketball, arts martiaux, sports de combat).
- La rupture du LCA est fréquente, les statistiques de la SUVA indiquent plus de 3300 cas par année en Suisse.
- Très rarement, notamment chez les enfants, on peut observer un arrachement de l’insertion osseuse tibiale du LCA.
Rupture du LCA : quels sont les symptômes ?
La rupture peut être perçue comme un déboitement ou dérobement du genou avec un craquement (comme une corde qui craque), le genou gonfle rapidement et si l’on s’appuie dessus pour essayer de remarcher, on a l’impression que le genou ne tient pas (il est instable).
La douleur est un symptôme cardinal mais son intensité varie. Parfois les douleurs sont modérées et les patients sont presque surpris de découvrir lors de la consultation qu’ils ont subi une rupture du LCA.
La tuméfaction (épanchement articulaire) à l’intérieur du genou provoque secondairement une raideur avec impossibilité à fléchir et à étendre complètement le genou. L’instabilité ressentie peut devenir chronique ou à répétition notamment chez les patients sportifs en absence de prise en charge.
Que faire immédiatement après une rupture du LCA ?
Pour une rupture du LCA comme pour une simple entorse, il faut appliquer le protocole GREC.
- G comme glaçage : refroidir la blessure le plus rapidement possible, pour éviter la formation d’un œdème et limiter le risque d’hématome.
- R comme repos : mettre l’articulation au repos pour lui permettre de se réparer.
- E comme élévation : si le membre inférieur est atteint, faciliter le retour veineux en le surélevant. Idéalement il faut surélever la jambe au-dessus du niveau du cœur.
- C comme contention et compression : pour limiter l’œdème et favoriser la circulation, tout en immobilisant l’articulation pour la maintenir au repos.
Est-il nécessaire d’opérer après une rupture du LCA ?
Dans certains cas (sportif professionnel, arrachement simultané du ménisque en anse de seau, lésion associée du ligament collatéral externe ou fibulaire (LLE), luxation du genou, lésion cartilagineuse instable, etc) une intervention est indiquée rapidement.
Autrement il n’y a pas d’urgenceà opérer pour réparer le ligament croisé antérieur.
Même dans les cas qu’on décide de procéder avec une intervention il est tout à fait possible de rééduquer avant le genou pour récupérer une mobilité complète avec disparition de l’œdème et des douleurs. La rééducation est indispensable pour récupérer un maximum de fonction et de stabilité.
Traitement conservateur
Opter pour un traitement conservateur n’est pas synonyme d’abstention thérapeutique. Le but est de compenser l’absence du LCA par un renforcement musculaire par gainage proprioceptif et obtenir ainsi une meilleure stabilisation dynamique du genou. Mise à part le renforcement des groupes musculaires comme les ischio-jambiers et le quadriceps, des exercices dynamiques sur l’équilibre et la stabilité du genou dans diverses situations (debout, saut, marche, course), sont indispensables.
Traitement chirurgical
La décision d’une prise en charge chirurgicale du LCA dépend surtout du profil du patient. Il s’agit typiquement des patients jeunes, sportifs de loisir ou d’élite, patients pratiquant des sports de pivot (ski, snowboard) et des sports de contact (football, basket-ball, handball, sports de combat) et tous ceux qui ont besoin d’une stabilité optimale du genou pour leurs activités quotidiennes et professionnelles.
La reconstruction du LCA est également indiquée lors de lésions associées telles que les atteintes ligamentaires périphériques (ligaments latéraux, ligament postérieur), les déchirures méniscales (le plus souvent médiales) ou les lésions cartilagineuses.
Parfois on va tout de même proposer une intervention à des patients qui ne remplissent pas forcement ces critères si l’instabilité ressentie présente un handicap dans les activités de la vie quotidienne.
Reconstruction LCA
La reconstruction du LCA, plus souvent appelée « plastie du LCA », consiste à remplacer le LCA déchiré par un tendon de voisinage prélevé sur le patient lors de la même intervention (autogreffe). Les tendons les plus souvent utilisés sont les ischiojambiers, le tendon rotulien et le tendon quadricipital. Occasionnellement un greffon d’un tendon obtenu dans une banque d’organes (allogreffe) est utilisé.
L’intervention est effectuée par arthroscopie, c’est-à-dire au moyen de 2 incisions punctiformes qui créent 2 portails et permettent l’introduction d’une mini camera et des instruments dans l’articulation du genou. Le tendon (greffon) ainsi obtenu est implanté en lieu et place du LCA natif sous contrôle arthroscopique, en forant un tunnel fémoral et un tunnel tibial dans lesquels on le fixe à l’aide de vis d’interférence.
Notre technique de choix est celle d’un greffon des ischiojambiers (gracilis et demi-tendineux) qui forme 4 brins et qui est laissé pédiculé à son insertion tibiale.
A l’intérieur du genou les fibres restantes du LCA sont préservés assurant une meilleure intégration du greffon en optimisant sa vascularisation (plastie biologique).
En cas de risque de ré rupture élevé (sportif professionnel, hyperlaxité, patient très jeun, sports de pivot-contact), des lésions méniscales nécessitant une suture complexe ou d’une instabilité rotatoire marquée une technique relativement nouvelle est associée, la plastie du ligament antérolatéral du genou. Dans ce cas-là le greffon est formé différemment pour permettre un « retour » externe extra-articulaire qui reconstitue le ligament antérolatéral. En principe il n’y pas besoin d’un autre prélèvement de tendon et la rééducation post-opératoire n’est pas modifiée.
L’intervention dure environ 1heure et une anesthésie soit générale soit rachianesthésie est nécessaire.
Suites post-opératoires
Le séjour dure environ 2-3 jours et la rééducation commence le lendemain de l’intervention avec l’aide des physiothérapeutes. La marche avec un appui complet est possible le jour même de l’opération sous couvert d'une attelle et deux béquilles. Dans certains cas de suture méniscale, l'appui complet peut être différé pendant le premier mois.
La cryothérapie permet de diminuer l’œdème et la douleur et de faciliter la rééducation.
Vous aurez des cannes pendant 2 semaines environ pour une plastie simple et 4-6 semaines si une réparation méniscale ou autre a eu lieu en même temps. En principe une immobilisation du genou par une attelle n’est pas nécessaire à la sortie sauf s’il y a d’autres lésions ligamentaires.
Après la sortie de la clinique :
La physiothérapie est indispensable.
Les objectifs de la rééducation sont :
- Autonomie dans les activités de la vie quotidienne (Marche sans cannes, montée et descente des escaliers,etc)
- Retrouver progressivement des amplitudes articulaires complètes
- Renforcement musculaire
- Rééducation de la proprioception.
- Retour aux sports
Les séances au cabinet de physiothérapie ne remplacent guère les exercices d’auto-rééducation que le patient doit effectuer quotidiennement à domicile !
La conduite est possible dès que la marche s’effectue sans cannes. S’il s’agit du genou gauche et le patient a une voiture automatique éventuellement la conduite peut être autoriser plus tôt.
La reprise du travail est possible :
- pour un travail de bureau, environ 2-4 semaines après l’opération si cela ne nécessite pas de conduite automobile ou de longs trajets en transports en commun.
- pour les activités professionnelles qui impliquent efforts physiques ou station debout prolongée, ce délai devra être adapté au cas par cas.
- Le vélo est autorisé dès 6 semaines post-op.
- Le retour aux sports est autorisé après 6-9 mois en fonction du sport pratiqué.
